事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1411829CC5205030
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血で入院している患者であり、欠食のため、補液管理を行っていた。事象当日、オーダー上では6時からフィジオ14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183689699C5EDEF1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31CDC6FB46FF20CA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い 200ml⇒500ml
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49498AECE084B6D4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時にビーフリード500mlの投与指示があったが、ソリタT1 500mlが投与されていることを次勤務者が発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59FA39B3946ED4E5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務交代時に前勤務者と点滴の投与チェックを行い、CVカテーテル青ラインの本体がソルデム1輸液+ビタメジン混注の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61BE505F39305D9D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日ICUより転棟になった患者。抗生剤開始となりICUからの申し送り時に点滴を受け取る。看護師とダブルチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9D16FF117F2D0A4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬カートを確認すると、定期処方でマグミットがつけられており、センノシドはついていなかった。指示簿にはマグミッ...