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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3287AB12FF170C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEB82534A7B4C6F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AC21E3D4E6119A0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の薬袋を確認中に同室で同姓患者の臨時薬の薬袋(フェキソフェナジン)が本人の定時薬と一緒にまとめてあった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F8318EEC35B3D05
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時にセファゾリンを投与予定であったが、他患者の10時投与予定のファンガードが投与されていることを発見する。目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6734BB49CD8F767A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年8月18日に左白内障の手術を行った患者。長日勤務帯に4階フロア全員の部屋見をしていた。食後に抗生剤と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H733A4F5C2778C30B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、寝る前分の個々の配薬ケースを一つのトレイに乗せ配薬していた。一つの名札を使用し、夕食と寝る前をクリップ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8602E08C2040BEAE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/22(土)退院の患者。退院処方を本人・家族と数が合っているか、内服の注意点などを説明し、退院。院内処方の残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8539C5B712AB642
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年10月12日夕食後薬を配薬中。A患者に渡すはずの内服薬をB患者に渡していた。内服する前に食事介入をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECBEE1991203D9BE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い