事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EFC0874325E7ED
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に点滴確認で訪室したところ、元々２０ｍｌ／ｈで施行していたビーフリードが８０ｍｌ／ｈで急速落下していると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B0934A424AB15A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師が１０時頃に訪室した際、０時頃に準夜帯で交換され４０ｍｌ／ｈで落としていたソルデム輸液が落ちきっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADFFFD482AC5E01
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／９の準夜帯２３時頃に当該看護師が患者の翌日日勤分のビーフリード（１０００ｍｌ，１０時より２４ｈ投与）を作成...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FFB175919F89A6C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大転子部下骨折術後感染で入院され、維持透析中のため腎臓内科の指示で定期的にＴＤＭ検査を行ないバンコマイシンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41B981F7E2DECC25
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は末梢静脈点滴から０〜２４時までソルデム３Ａ ５００ｍｌを微量ルートを使用し投与していた。３時巡視時、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59085A01C2DAA6F2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液が４２ｍｌ／Ｈの速度で持続点滴が投与されている患者。１６：００右前腕に留置されている末梢ルートの刺入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BC991510FE7D060
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・約1時間で点滴が800ｍｌ滴下してしまったと思われる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C8A53B8ABC2C55F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２４時に交換予定のハルトマンｐＨ８ １Ｌが２１時半に終了した。２０時の時点でハルトマンの残量が約３５０ｍｌであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EA23D0710E10EC0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜帯の受け持ちをしていた。２２時の点滴にスルバシリンとアネメトロがあった。１本目のスルバシリンを接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85F3D647BB626EE7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
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