事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AA2F0D54EA338B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブリディオンをシリンジで際にピンクのシリンジで吸ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0487AF528A55595C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ICU入室患者。夜間帯帰室、術後指示は帰室後夜間帯で入力されていた。血糖測定指示について指示コメントでスケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113DD023762DAA52
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早期大腸癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術の鎮静薬、鎮痛薬の準備の際にペチジンとナロキソンをそれぞれ2.5mlシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A140BC09306B677
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中に手術室からNICUに連絡あり、ジアグノグリーンの袋の中にアタラックスPのアンプルが混ざっていたとのこと。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21DBD3CE82220616
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月１７日の日勤で看護師(1)が患者と、一日分の薬のセットを行った。看護師(1)が患者に薬包を手渡し、患者がそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267F2D06BD1DD302
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は結石性膵炎でICU入室中。 18時にタゾピペ4．5gと溶媒の生理食塩水20mlのオーダーが出ていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C9EBC5626B3326
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺癌に対し放射線療法施行予定の患者。今回サドルブロック下にSpaceOAR挿入術施行予定であった。2020...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD7C0B27A3025D3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１０（金）に定時注射での手払い薬の取りそろえの際、ネスプ注射液２０μｇのオーダに対して、棚番よりすでに後発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C63D5FD1BD3E50
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9月1日看護師がナースステーションで患者カルテを入力する際に、今日の注射が全て実施になっているか確認した際、新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F51A0E3AE8949B2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月２２日夕よりモサプリドクエン酸塩錠５ｍｇが内服開始予定だった。８月２５日の日勤担当者よりモサプリドクエン酸...
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