事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007A878E8012B2B5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は既往歴に2型糖尿病を持っていたためノボリンのドリップ投与を行っていた。受け持ち看護師Aは私に交換用の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03EFB2832A462423
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下葉肺癌で手術施行した患者。既往に慢性心房細動があり、術前にメインテート・サンリズムカプセルを内服していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFADDDEB485D3C2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後持参薬をレベル３−２で管理していた患者。持参薬がなくなるため院内処方への切り替えを医師に依頼した。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FAEF07D2CBE2B51
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を合計１１．５錠内服する。そのうち、８．５錠が一包化となっている薬包がある。本日の朝食後薬を準備した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EEDA06A84B9DFB5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を混注する際に、すでに取りそろえされている薬剤の量が違っているのを見つけた。注射ワークシート、電子カルテ上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5420F94D212766E2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時に本ルートの交換があり、受け持ち看護師から混注を依頼された。ポケットチャートで認証したところ取り揃えされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H667FC912EE42EDB2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２０年８月１８日に定期処方のセットを新人看護師と共に実施した。主治医の指示は持参薬継続となっており、新人看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72EFFC7AA85729D7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／12 18時配薬カートの夕の内服を確認したところ、食前処方の大建中湯がセットされていなかった。処方箋・カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AFF6101C8EE754D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりフェンタニル持続投与を終了し、IVフェンタニルに切り替えると指示があった。 自分はIVフェンタニルを作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7DE90B95D1CE308
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の処方にビムパットの50mg1錠分2粉砕のが2つ出ていた。指示コメントにはビムパット錠100mg2錠分2...
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