事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A3F27926562C3A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後来院でCFを施行する患者。 午前のリカバリー担当の看護師Aが、問診票を確認する前に、内視鏡ラベルを見てブチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415E52C2E0BF9989
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液にプレドニン３Ａ、メチコバール１Ａ、アデホス２Ａの混注の指示があったがプレドニン、メチコバール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E3ADCAE53DA324E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／20 12：30主治医より点滴内容変更の指示あり。 病棟ストックにない薬品を請求し、取り揃えを行った。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F49BFB12E68A5A2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分のオメプラゾールを指示受けする際に注射伝票の内容と異なるラベルを貼付し、夜勤へ引き継ぎをした。注射伝票は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52BC320B6FF21BDC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書に記載されている薬とは異なる薬が、４東病棟から送られてきたが、成分が同じだからなのか？（鑑別報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73679DBB2915266D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンドの際の7時頃、内服薬を確認するとすでに内服しており、殻のみ机に置かれていた。グランダキシンと間違え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8886FCC4CA1B7991
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジスロマックの点滴がある患者がいた。注射用水4．8mlで溶解が必要であったのに、トレー内に取り揃えがされておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99C3FBCBE838149D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来フィジオ１４０輸液を準備すべきであったが、ビカネイトを準備してしまった。手術開始前の外回り看護師の確認時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF379CC6EE17C3EC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小脳出血にて緊急入室となった患者を受け持った。 患者の対応をしている間に、看護師Aと看護師Bが持続点滴の取り揃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD406BF230967AD1A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右視床出血で2剤降圧剤を使用している患者。 受持ち看護師と、降圧剤の交換の準備を行っていた。 パソコンの画面を...
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