事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F37E86EAD81F06E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で看護師にて配薬する薬を準備している時に処方にない糖尿病薬が分包されていた。同性患者の処方を確認すると本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H221D50BAFC0D24BA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院にて持参薬渡そうとし探すも所定の位置に見つからず。前日に急変しICUへ転棟した患者の持参薬と間違えて降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F9F74CB89510CA2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
セファゾリンナトリウム点滴の準備をするところ、セフトリアキソン点滴を準備した。ベッドサイドで、患者確認をして、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40B6C0D0F074FAC3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーガメイトゼリーの処方はカゴとは別の台の上に置かれているのだが、お薬引換券番号の確認を怠り、他の患者さんのア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA70A55F167A38139
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者ファイルに9/23から開始となっている薬剤の病棟控えが挟まっていたが、患者のBOXには分包されていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1C205E18175B610
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬を分包するときに、薬剤カートの対象患者のBOXの上の患者のBOXを手に取って分包していた。配薬する看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE75A5A1C9BB2C5C3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬を配薬する際、数・内容が合わないことに気付き、再度確認すると他患者の内服薬がファイルに入っていた...