事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B1CA75055E2905
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早期胃癌で全身麻酔下でＥＳＤを予定している患者。１５時：持参薬鑑別書を確認。持参薬にビクトーザがあり継続指示は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F729D5487A724B3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫にて入院中の患者。８／１２朝、月・木曜日内服のフルコナゾールカプセル１００ｍｇを１錠配薬した。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267CA299F6A75D96
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分配薬時、薬剤が多く夕食後薬が朝分に分包されていた。その後配薬カート内を確認すると分包されていた全ての夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3040FEFDDDA5E283
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェブリク10mg1錠分１朝に内服中。別の薬を配薬中にフェブリクが1錠空の配薬ケースに入っているのを発見。配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H439F90CF6232D20B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ＴＨＡ術後の緩みに対して２０２０年１０月１日に入院し同年１０月６日にｃｕｐ ｒｅｖｉｓｉｏｎＴＨＡ術施行した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A13F78D7FA9C7C9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者が夕分の内服薬を詰めている際、朝分のドネペジルが夕分に分包されているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5631130C606EC782
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6日にレントゲン撮影にて肺炎疑いで21時から抗生剤投与開始となり、緊急でゾシンがオーダーされた。スマホで照合画...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA01E48526CAA50C0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/16夕分の内服をセットしていた際に食後薬のペルサンチンが食前と食後に分包されていたというヒヤリハットが発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA15F4A18DA543A05
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/17からの定期処方分包時に7/24からの実施記録用紙で分包していた。7/19夕分配薬時に気づき、実施日が異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA185B4A0A8D03026
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の指示受けとして、注射伝票および注射ラベルを用意した際、注射伝票と日付が異なる同薬剤ラベルを用意した。 ...
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