事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A0B5AE0816117BB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/16に定期処方を配薬した時に、7/17〜と7/24〜の処方箋が2枚あり、同じものと勘違いして7/17〜分を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C86D0BAA200B201
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
75歳男性に対しベルソムラ20mgが処方されていた。別の薬剤師が調剤しており、薬剤名・規格・錠数が合っているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E0041CC36992454
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
精算未処理の外来患者へ券なしとして薬剤交付をおこなってしまった。 経緯として、まず患者より処方薬が出ていないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49384F3FDA0D4A46
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射の定時処方のパレプラスに23日のものに25日、25日のものに23日のラベルシールを貼ってしまった。監査を通...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H636F7290E4A63212
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
生体腎移植後の1年目ワークアップ目的で入院中の患者。入院9日目に腎機能を確認する目的でイヌリン検査施行予定であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H767A5D5F6C5395F4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジクロフェナクナトリウム坐剤25mg×9個調剤されるべきところ、ジクロフェナクナトリム坐剤25mg×4個とアル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77EC6764CB6ADA4B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F767413AAF0816B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月21日循環器内科外来からゾレア皮下注のオーダーがあったが、在庫がないため10月22日に変更となった。 1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA604C66D425C57CD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(1)はファンギゾンシロップ1日4mL7日分を調剤する際、1瓶(24mL)を用意し、端数の4mLを小分け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB89CB95DC8D6C44C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
混注忘れ