事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAD50955A3253DD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射薬を調剤する際にセフトリアキソンのところ、セフメタゾールを調剤。 鑑査でも気づかず病棟へ払い出し。投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BE240DC84D6554
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/23、夜間緊急入院の患者の処方を調剤し アンブロキソール塩酸塩OD45のところ、アロプリノール、ベタヒスチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B116B7F54E0A5E2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/27休日日勤帯に9/28注射セットをした。そこでケナコルトA筋注用を調剤すべきところをケナコルトA皮内用を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C77BDBC9CD841CE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・当院のシステムに登録されていない持参薬があり、その薬を使用するには服薬管理画面のコメント入力に記載となるため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4097D2B963D31DB9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/9 11時45分ごろ、ミチグリニド126錠とるところをボグリボース126錠取り揃えてしまった。 検薬の先...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4663EBABF28896EA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
トレシーバ注ペンフィルと調剤すべきところ誤ってトレシーバ注フレックスタッチを調剤した。監査にて発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H494923CD086483B4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 形状の類似?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FD1DD8AE94FB70D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフジニルカプセルを9カプセル調剤するところ、ケフラールカプセルを9カプセル調剤し、鑑査も通り病棟に上がった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65102F5F476557A7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミチグリニドを調剤するところ、誤ってミグリトールを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85A141EA3D0623C1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・酸化マグネシウムが朝夕分の薬袋と分包品が逆に入っていた。アミティーザカプセルの薬袋に酸化マグネシウムのヒート...