事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0C9D4B5F9AEEAF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からの指示受け時、イントラリポス輸液１０％２５０ｍＬ終了時のフラッシュ用の生理食塩液のオーダーがないのを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10036E62535F6D44
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小指開放骨折に対する抗生剤・解熱鎮痛剤の処方を行わず一旦帰宅を指示。 本人帰宅後に上記判明したため処方オーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F6004D3F18895DB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不明熱で入院し、抗生剤治療中の患者。内服管理レベル３で管理している。７／２深夜帯にて他看護師がシロドシン１錠が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214A07AFC96D034C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で配薬予定だった朝食前のソリタＴを配薬し忘れたことを同日日勤帯の看護師が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C23896DD18BF90
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
局所麻酔術後の患者、ソルデム３Ａが術後から２４時までに８０ｍｌ／Ｈ速度で２本オーダーされており、翌日の０時には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BAC5E0D15105875
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理レベル３の患者の配薬時にＰＴＰシートの配薬（ノバミン）を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E499C8F7D4C97A8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/3よりオメプラゾールへ処方変更。その際前後フラッシュ用の薬剤処方が無かったが、そのまま次の勤務者へ申し送る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H410E8782891503CE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝の時点で６時までの抗生剤のオーダーがあり、その後は採血結果次第とワークシートにメモがあるのを朝に確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48466EA5AF2C4693
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベル３の患者の内服忘れ。看護師が配薬管理をしている患者に対し朝食後薬の確認を口頭でのみ行った。翌日の勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5169F5FF53FFFBDE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／４の朝食前・後薬の内服薬渡し忘れを他看護師が発見した。医師に報告し、経過観察の指示を受ける。
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