事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0930873195D4B8BB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時に父親が人工鼻から人工呼吸器に変更した。22時5分に、加温加湿器のアラームが鳴り、父よりナースコールがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA26C9AC155E9EC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全摘の手術にて、空腸空腸吻合時に４−０モノクリルを手渡した。このときニードルカウンターにつけた針が１本ないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H176D02CC07D7EC60
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大声で廊下まで叫ぶ声あり、他看護師が訪室すると自身でTRバンドを外しているところを発見する。「お腹張っておしっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202672F11D5868CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター電極の剥がし忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23DA849C7C4A5023
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はＴＨＡの器械出しにつく予定であった。前日、業者器械の説明を受け汚れ等ないか確認しクリーンホール担当看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25A1313B6EA9BC94
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・本来吸引チューブを正しい位置につけなければいけないところを違う所に接続し使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H265C87656FF60EB8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス 酸素ボンベ残量管理
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292292C903BE5EC7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８月２９日の23時のラウンド時に輸液セットのフィルターの混濁を発見。ルート交換日が記載されておらず、混濁の原因...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314DFF5E04713B11
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室入室時電波障害により申し送りに５分ほど経過してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A723FECA44FA71
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不明熱により入院中の７０歳台の女性。１５時３０分頃診察のため点滴架台を患者が押し車椅子を看護師が押すかたちで移...
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