事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068A4DB3AF60CFF2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／14処置に使用した抜鈎器・小クーパー各1つずつを使用後、処置終了後、すぐに片づけを行わなかった。 片づけを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA8DF8F0105A57E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
off-pump冠動脈バイパス手術の器械出しを担当していた。手術が終了し最終カウントをおこなっていた。使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F46D434079DF42F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニター Ｌａｐ-Ｃ術後モニタリングせず
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BF32AD5CF491AF5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の体重(56.4kg)はドライウェイト(57.0kg)で設定した体重より下回っていたため、除水は行わず透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C244C5EED3CF4CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜クリーン業務を担当した際に、洗浄からあがったＴＵＲ−ｉｓセットを梱包し滅菌依頼した。後日、泌尿器外科のＴＵ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EE237EDEE9698DD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用後という表記未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H313A983653F53EC2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・酸素が指示量流れておらず患者のSPO２の低下を招いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34837F6E21AF57C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時夜勤看護師が訪室すると、加温器の電源が入っていないと報告あり。電源を入れるときちんと作動する。日勤帯で検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A4381D0E82A38CE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室で衛生物品などを片づけていた。その際、すでに定位置に置いてあった衛生物品も含め期限切れのものがないか、破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46E37C14713D335D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ストレッチャーで移送中、患者が足を動かし足元に置いていた心電図モニターが落下した。
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