事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003DAA034D247CC7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エンサイトマッピング装置とクライオアブレーションの予定であったが、使用前テスト冷却の際にクライオ器械のエラー５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03703306046572C0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
難治性てんかんで入退院を繰り返している患児。常時心拍呼吸モニター監視下であった。てんかん時は、ＨＲ上昇とＳＰＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058BF9C4E5139172
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の電源が入っていない状態が９時間続いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0737040BD05E5472
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの電源が入っておらず、約１０時間モニタリングされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086800F611C521FD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、患者をＰＡＣＵに入室させた。麻酔科医師Ａより経鼻酸素２Ｌにて投与開始との指示を受け、当事者はアクア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14329FFC2F013968
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺施行中に内用パドルで除細動器を１０Ｊで充電を試みたが、ピーという充電時の音は鳴ったが表示が０Ｊのまま充...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D928F7299359486
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師が、午後の検査の他患者のモニター連携を行う際に午前中に検査を行った当患者のモニター連携が接続された状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23BF1941464D8B1E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は日勤帯の受け持ちで１６時５５分頃左膝前十字靭帯再建、内側側副靱帯再健術施行された患者の手術迎えに行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30ED863411ECFDBF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コードが床に落ちてタイヤに絡まり、搬送用クベースのＳｐＯ２モニターが転落した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC910A48DDA2668
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡検査時、局部注射をする針の在庫が少ないことに気付く SPDに確認すると、納入が遅れているとのこと。S...
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