事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F614D69F9E3B30E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肛門狭窄に対して術後1日目の患者。ADL自立、理解良好の患者。 30日朝より内服は自己管理としてたが、昼分のロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2326D621501C64FF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝昼夕経管栄養中の患者。 昨日朝から経管栄養フラッシュ時に、BB536（ビフィズス菌粉末）投与指示あったが、指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B8A7BAEBB1B7964
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群に対して、透析（ＥＣＵＭ）での除水を３回／週している患者であった。当事者は、１０時の透析開始前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BF6DA735AA13B31
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を内服したか確認する際、「薬の残数が合ってない」と話す。薬の残数を確認すると、朝食後薬が１回分少なく、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43628185BE8C0D0B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｒ２年７月２日、１４時分から開始のカルボシステインシロップを他の看護師と共に確認する。薬剤部から届いたカルボシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B5CF128F4CB9839
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｂ型細胞性リンパ腫で多臓器障害のためＣＨＤＦ、化学療法を行っている患者。 ２０２０年１０月１５日からバクタ配合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C38CE6CF21FC8E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の処理の方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H593FAA2D1E291C4A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回路内に投与する抗凝固薬の過量投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H666A0FD0A4CDB430
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アビテン、オキシセルという血管表面に使用する止血剤があり。それをヘパリン加生食のボールの中に落としてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CEEF7762A8DADD1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２０年１０月６日、腫瘍崩壊性症候群による多臓器不全で集中治療管理に入室しＣＨＤＦ継続中の患者。補液３００ｍ...
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