事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1464E505AC0B756C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
陰部バジェット病に対し、フルオロウラシルをＣＶポートから持続投与している患者。２３：１５フルオロウラシルを交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25CF923297AE526B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎でICU入院中の患者。トリプルルーメンのCV挿入中。メインと昇圧剤で2本のルート使用していた。 10時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31420F5D12C9145C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時にゾシンの持続点滴があった。午後のカンファレンス前にはペア看護師間で確認し、作成していた。 午後のカンフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AD137DA3F34717E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ注50ｍｇ/5ｍｌ１Ａ+生食20ｍｌを0.5ｍｌ/Ｈ ＣＶより持続注射していた患者が、Ａ看護師が訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59FA39B3946ED4E5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交代時に前勤務者と点滴の投与チェックを行い、CVカテーテル青ラインの本体がソルデム1輸液＋ビタメジン混注の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82E3BA7B7331C577
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫・腸閉塞に対して治療中の患者。持続点滴中であった。１５：２０シャワーのため、Ｈ勤務看護師が点滴の保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8774995E20EBF893
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時頃、注射室に点滴の混注するものがないか確認に行くと、4時の抗生剤が取り揃えもしていない状態であった。 受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA68AEEDFB49B81A8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時３０分、指示ではハンプを１０ｍｌ／ｈで投与のところ、投与速度５ｍｌ／ｈで投与されていることを準夜帯看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA8099540B72EA2F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／1人工骨頭OPE施行さ、10／8横行結腸癌に対しき開腹横行結腸切除＋胆管切開結石摘出術施行された方。 C...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD038C721003148A6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
摂食障害で入院中の患児。夜間の尿量頻回のため時間毎に点滴流量を調整して１５時から３時は２０ｍｌ／Ｈ、３時から１...
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