事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EFC0874325E7ED
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に点滴確認で訪室したところ、元々２０ｍｌ／ｈで施行していたビーフリードが８０ｍｌ／ｈで急速落下していると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B0934A424AB15A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師が１０時頃に訪室した際、０時頃に準夜帯で交換され４０ｍｌ／ｈで落としていたソルデム輸液が落ちきっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0C9D4B5F9AEEAF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からの指示受け時、イントラリポス輸液１０％２５０ｍＬ終了時のフラッシュ用の生理食塩液のオーダーがないのを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C46E519212F785C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボリンＲ注を混注した点滴を２２時１５分頃に交換。それまでは手落としで投与していた。０時５０分ごろダブルの先輩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D3287AB12FF170C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DD81EB54AA6933
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムビゾームの１日あたりの投与量が多かった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FD2473FEF16F71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・21時の投薬予定の抗菌薬を実施を忘れ、2時間後に未実施確認を行い、気づいたため23時に実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183689699C5EDEF1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AA15DC2C17720CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC95537560B8834
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始前、手台の使用はしておらず左右上肢は患者の体幹に密着している状態であった。患者への薬剤投与は医師が実施...
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