事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10EB74622C622FA1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１０発熱で即日入院になった患者。精査後、ウイルス性髄膜炎が疑われ１１／１３よりデカドロン９ｍｇ静脈注射４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1411829CC5205030
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血で入院している患者であり、欠食のため、補液管理を行っていた。事象当日、オーダー上では６時からフィジオ１４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C23896DD18BF90
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
局所麻酔術後の患者、ソルデム３Ａが術後から２４時までに８０ｍｌ／Ｈ速度で２本オーダーされており、翌日の０時には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FFB175919F89A6C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大転子部下骨折術後感染で入院され、維持透析中のため腎臓内科の指示で定期的にＴＤＭ検査を行ないバンコマイシンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H445EF78369521D07
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オメプラゾールの溶解液を生理食塩水から５％ブドウ糖液に変える必要があり、ＡＣＳＹＳの指示出し画面で溶解液を変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49498AECE084B6D4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時にビーフリード５００ｍｌの投与指示があったが、ソリタＴ１ ５００ｍｌが投与されていることを次勤務者が発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H660E182DE7CD72DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２０年８月２７日腸管虚血のため集中治療センターに緊急入院となった５０代男性患者。入室後、入院受け担当であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H697A400633796F86
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは腸回転異常術後の患者を夜勤帯で担当していた。看護師Ａは５時に６時投与分のセファメジンの準備を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EE734248FD4D5F4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医療用麻薬の投与における注射カレンダ、指示簿での投与経路の不一致
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71AC738A8DAC290F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT検査のため、右正中静脈に末梢点滴を留置し、逆血と刺入部の腫脹を確認後造影剤を投与した。投与中は副作用の...
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