事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032862C92CBCD5E6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
令和2年9月5日外来受診時、同年６月受診時にプラリア皮下注を実施することを忘れていたことに気づく。9月5日受診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1420C273307CD6F0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前にノボラピット注フレックスタッチを３単位とアルロイドＧ３０ｍｌを内服していた患者。９／２７ ９：３０から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39D1519FCA0C79E0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２：３０お昼休みが終わりナースステーションに戻ると、他NsよりＢＳ測定後のＢＳ入力を頼まれた。入力していたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H405BC185F9D12C7E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
令和２年９月２９日外来受診時、同年７月受診時にプラリア皮下注を実施することを忘れていたことに気づく。９月２９日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H648E6ED3DC6D6BB4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術日で１２時半から絶食となる患者。１２時に昼食直前のノボラピッド注フレックスタッチを準備しようとしたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C00CCBC1DE8FD31
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与 調剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E6ACADDF02B57A4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央処置室に患者を呼び込みし、「お腹に注射ね。」と言われ、オーダーを確認した。5回以上リュープリンの注射歴があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85F3D647BB626EE7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H867FD515CC371927
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事前に、血糖測定・インスリン注射があることを把握していた。ラウンド時に血糖測定をおこない、後でインスリン注射の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2383BDDE1AC5183
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前の血糖値がインスリンスライディングスケールに該当有り、ヒューマログ2単位を投与した。その後カルテによる情報...
▲
page
top