事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007A878E8012B2B5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は既往歴に2型糖尿病を持っていたためノボリンのドリップ投与を行っていた。受け持ち看護師Aは私に交換用の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA2F0D54EA338B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブリディオンをシリンジで際にピンクのシリンジで吸ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EFB2832A462423
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下葉肺癌で手術施行した患者。既往に慢性心房細動があり、術前にメインテート・サンリズムカプセルを内服していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0487AF528A55595C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後ICU入室患者。夜間帯帰室、術後指示は帰室後夜間帯で入力されていた。血糖測定指示について指示コメントでスケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CF4E851653027D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトグルコ朝・夕2錠2×で内服中の患者。8/3・4ぶんのメトグルコが処方されていがた、CFのため8/4〜8/5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113DD023762DAA52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
早期大腸癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術の鎮静薬、鎮痛薬の準備の際にペチジンとナロキソンをそれぞれ2.5mlシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11B1CA75055E2905
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
早期胃癌で全身麻酔下でESDを予定している患者。15時:持参薬鑑別書を確認。持参薬にビクトーザがあり継続指示は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147DE31F769DAEAC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬レベル管理判定3の患者において7/15、7/16の内服薬朝食分のビカルタミドの内服忘れが発覚する。総合内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A140BC09306B677
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中に手術室からNICUに連絡あり、ジアグノグリーンの袋の中にアタラックスPのアンプルが混ざっていたとのこと。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B69C497DA2C6BE5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後プレドニン8錠(40mg)が18日から24日まで処方されていた。23日から6錠(30mg)に減量の指示コ...