事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAD50955A3253DD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射薬を調剤する際にセフトリアキソンのところ、セフメタゾールを調剤。 鑑査でも気づかず病棟へ払い出し。投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B116B7F54E0A5E2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／27休日日勤帯に9／28注射セットをした。そこでケナコルトA筋注用を調剤すべきところをケナコルトA皮内用を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20004D8724D34A9D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の担当薬剤師より、退院指導の依頼を受ける。 退院時、退院処方分と病棟にあるインスリン2種類（ノボラピッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22AE3C018F2B2E65
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・点滴の払い出し間違いに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22F80D0F1D46C561
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月28日準夜帯でナースステーションにて点滴を混注（生理食塩液「ヒカリ」100mlに、塩酸バンコマイシン点滴静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4663EBABF28896EA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トレシーバ注ペンフィルと調剤すべきところ誤ってトレシーバ注フレックスタッチを調剤した。監査にて発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49384F3FDA0D4A46
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射の定時処方のパレプラスに23日のものに25日、25日のものに23日のラベルシールを貼ってしまった。監査を通...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H636F7290E4A63212
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生体腎移植後の１年目ワークアップ目的で入院中の患者。入院９日目に腎機能を確認する目的でイヌリン検査施行予定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BF42D28C60CD1DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で食物アレルギー患者が搬送され、医師が口頭で点滴指示を出した。 前勤務帯で同じように口答指示を出した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D8A47FF4219CD08
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／29分のタゾピペ4．5ｇ＋5％TZ100mlの調剤を糖液ではなく、生食で調剤されていたのを見逃してしまい、...
▲
page
top