事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0850CCA77CA915BF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン5mg 9錠分1 朝食後 7日分 計63錠の処方のところ、別の薬剤師が計83錠で過量調剤した。報告者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BE240DC84D6554
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/23、夜間緊急入院の患者の処方を調剤し アンブロキソール塩酸塩OD45のところ、アロプリノール、ベタヒスチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18140751EEC638F4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム4錠分2で処方されており本来は2錠ずつ袋に入っていないといけないところ、1錠ずつ袋に入れてあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H297811F1C61FA652
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は当直時に臨時処方のサムスカＯＤ錠７．５ｍｇ ０．５錠／分１の調剤を行っていた。０．５錠で５日分なので...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H356951D8CF231C4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダリングシステムで処方されたオーダーは、調剤室の処方監査端末（ユヤマシステム）で操作した後に処方箋が発行さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A0B5AE0816117BB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/16に定期処方を配薬した時に、7/17〜と7/24〜の処方箋が2枚あり、同じものと勘違いして7/17〜分を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C77BDBC9CD841CE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・当院のシステムに登録されていない持参薬があり、その薬を使用するには服薬管理画面のコメント入力に記載となるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C86D0BAA200B201
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
75歳男性に対しベルソムラ20mgが処方されていた。別の薬剤師が調剤しており、薬剤名・規格・錠数が合っているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4097D2B963D31DB9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／9 11時45分ごろ、ミチグリニド126錠とるところをボグリボース126錠取り揃えてしまった。 検薬の先...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4337DD81B2A7FBA0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３：４５頃当該処方箋の調剤を開始。 ケフラールカプセル２５０ｍｇ ３ＣＡ３ｘ３日分に２剤の分包品を加えた内容...
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