事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBD2C5E01B2856
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17日から夕食後のイフェクサーが5錠から4錠に減量となる。1包化であったため、看護師2名で確認し1錠を取り出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11856D8E2DEE6DFC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一処方が同日に2件でており、片方がキャンセルとなっていた。 (処方は外来事務員によりDr.代行で削除されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D46BE43107AA90
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/3の気管支内視鏡検査のため7/1午後に入院されたが、持参薬確認の際にセロクラールが中止されておらず検査が延...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1881C02FC5558E50
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射指示書にはイーケプラ1Aの記載のため混注する。ダブルチェック時、シールの記載が0.5Aになっているのに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8D0BF87C819B96
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より内服のつなぎ処方の開始日の修正を依頼された。 （○月14日夕開始から○月15日朝開始） 開始日を修正し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22289533865D1833
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬調剤をした際に薬袋に1回1錠と入力してしまった。 実際には1回4錠内服する薬であった。 飲み間違いを防ぐ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H266191D8C9317C52
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
責任番より退院の方のヒュミラの手搬送の伝票を受け取り、薬剤師と共に80mgのヒュミラを確認。受け持ちに声をかけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F9CA7E79471F14F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋の紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5349911EF5D81A43
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絶食・抹消持続点滴実施中。左麻痺あり、静脈留置針挿入は右手に行っていたが、血管が細く、肘関節そばの血管に留置針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69B69C30BBB6D386
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
返却された麻薬伝票に、記載してある麻薬と実際に使用してある量が異なっていた。 看護師に確認してもらった。
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