事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0850CCA77CA915BF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン5mg 9錠分1 朝食後 7日分 計63錠の処方のところ、別の薬剤師が計83錠で過量調剤した。報告者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1040D52863C7B84A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｒ２．８．１．就業時間外にナースセンターより８／２からの定期処方がないと連絡あり。薬剤師２名不在のため、Ｄｒ....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B116B7F54E0A5E2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／27休日日勤帯に9／28注射セットをした。そこでケナコルトA筋注用を調剤すべきところをケナコルトA皮内用を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8D0BF87C819B96
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より内服のつなぎ処方の開始日の修正を依頼された。 （○月14日夕開始から○月15日朝開始） 開始日を修正し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20004D8724D34A9D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の担当薬剤師より、退院指導の依頼を受ける。 退院時、退院処方分と病棟にあるインスリン2種類（ノボラピッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22289533865D1833
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬調剤をした際に薬袋に1回1錠と入力してしまった。 実際には1回4錠内服する薬であった。 飲み間違いを防ぐ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H297811F1C61FA652
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は当直時に臨時処方のサムスカＯＤ錠７．５ｍｇ ０．５錠／分１の調剤を行っていた。０．５錠で５日分なので...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD7C0B27A3025D3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１０（金）に定時注射での手払い薬の取りそろえの際、ネスプ注射液２０μｇのオーダに対して、棚番よりすでに後発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H356951D8CF231C4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダリングシステムで処方されたオーダーは、調剤室の処方監査端末（ユヤマシステム）で操作した後に処方箋が発行さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C86D0BAA200B201
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
75歳男性に対しベルソムラ20mgが処方されていた。別の薬剤師が調剤しており、薬剤名・規格・錠数が合っているこ...
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