事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED433BAA750067E
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
血液ガス検査で患者の検体を別の患者の名前で登録してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H221D50BAFC0D24BA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院にて持参薬渡そうとし探すも所定の位置に見つからず。前日に急変しＩＣＵへ転棟した患者の持参薬と間違えて降...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25CF923297AE526B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎でICU入院中の患者。トリプルルーメンのCV挿入中。メインと昇圧剤で2本のルート使用していた。 10時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267F2D06BD1DD302
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は結石性膵炎でICU入室中。 18時にタゾピペ4．5gと溶媒の生理食塩水20mlのオーダーが出ていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31CDC6FB46FF20CA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い 200ｍｌ⇒500ｍｌ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H395F61D9CB517E2E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に注射室のストック薬剤の定数を確認していた。棚にあったガストログラフィンに開封日として8／12と記載され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H445EF78369521D07
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オメプラゾールの溶解液を生理食塩水から５％ブドウ糖液に変える必要があり、ＡＣＳＹＳの指示出し画面で溶解液を変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48773404E4BC1732
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
「初期研修医」他患者の血液ガスデータを当患者のカルテに送信した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EEDA06A84B9DFB5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を混注する際に、すでに取りそろえされている薬剤の量が違っているのを見つけた。注射ワークシート、電子カルテ上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FEABCF4A95D1575
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心カテ実施後、IABPの適応となりバルーンの挿入を行う事となった。 IABP挿入直後は心電図と動脈圧の波形が出...
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