事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
321件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00194B17DA93D7F1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胸水貯留があり胸腔穿刺予定で医師から穿刺後セフカペンピボキシル3T3×3日分の処方が出された。その後、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007A878E8012B2B5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は既往歴に2型糖尿病を持っていたためノボリンのドリップ投与を行っていた。受け持ち看護師Aは私に交換用の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E49F1146DFBA56
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の一時的な紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EFC0874325E7ED
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に点滴確認で訪室したところ、元々２０ｍｌ／ｈで施行していたビーフリードが８０ｍｌ／ｈで急速落下していると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0284F79B10B32622
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03703306046572C0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
難治性てんかんで入退院を繰り返している患児。常時心拍呼吸モニター監視下であった。てんかん時は、ＨＲ上昇とＳＰＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0384C8E1DBAF7D08
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。日中はTチューブ訓練を行い、夕方から人工呼吸器を再装着していた。21時の勤務開始時に加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0487AF528A55595C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ICU入室患者。夜間帯帰室、術後指示は帰室後夜間帯で入力されていた。血糖測定指示について指示コメントでスケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B0934A424AB15A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師が１０時頃に訪室した際、０時頃に準夜帯で交換され４０ｍｌ／ｈで落としていたソルデム輸液が落ちきっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058BF9C4E5139172
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の電源が入っていない状態が９時間続いた。
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