事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB3040551E2BBC7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左THA術後に帰室した際、清拭を施行した。その際に、使用後とみられる、トップシリンジ10mlが患者の背中に下敷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274F9EC7DF545305
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経口挿管中の患者であり、前日、気管切開のため手術室に出棟し、術中の呼吸器管理では人工鼻を使用していた。手術が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FF2B1569BA4DEE2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科ダヴィンチＸｉでは、手術室入口に配線ケーブル（青）が配置される。 そのため、部屋の出入りをする際は、ケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37369F8579876427
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
起床時にテンポラリー電池が正しく設置されていないためテンポラリーが作動していないのを発見。本人の自覚症状なし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B1F86EFAA5D8897
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析濾過用の補助回路をプライングするために透析装置に接続する。接続状態にゆるみがないか手で確認すると、ルアーロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E91C415E6C9DA26
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CCUにおいてCHDF膜圧上昇にて回収し、医師より同条件で膜交換の指示があると聞き確認したところ指示簿指示にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA62F6CABC311FF79
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5Rマッケベットと牽引用の足台が作成され、右側臥位で整形医師による脊椎麻酔を行っていた。何度か穿刺するが脊椎麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC8FD213F8F0AE87
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・輸液ポンプを使用して滴下しなければならない速度の点滴を輸液ポンプを使用せず投与しようとしているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF17C4D4AB7F2C89
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該手術の前日、医師より翌日に使用する特殊器械の納品確認があった。確認すると受け取りされておらず、担当医療機器...
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