事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB3040551E2BBC7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左THA術後に帰室した際、清拭を施行した。その際に、使用後とみられる、トップシリンジ10mlが患者の背中に下敷...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EDA3E0A32971E46
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/6に処方されていた7/7朝分の内服薬をわすれてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274F9EC7DF545305
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経口挿管中の患者であり、前日、気管切開のため手術室に出棟し、術中の呼吸器管理では人工鼻を使用していた。手術が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3046DFA8C5EEE013
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アセトアミノフェンの分包数が処方よりも1日多かった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31D3BF353E4D4C2F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与未遂
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37369F8579876427
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
起床時にテンポラリー電池が正しく設置されていないためテンポラリーが作動していないのを発見。本人の自覚症状なし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80719556C89FBA23
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌薬剤:散瞳薬 パス上は指示が残っている
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BDBAF1C6D1FC7C9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認をおこなうと残数が合わなかった。また、殻確認をおこなうとバクタ2錠→4錠、エクア1錠→2錠と過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC8FD213F8F0AE87
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・輸液ポンプを使用して滴下しなければならない速度の点滴を輸液ポンプを使用せず投与しようとしているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFA2AFA592673F68
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。入院時より脳保護剤のエダラボンを6時・16時に決まって投与している。夜勤者はエダラボンを...