事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB56EA358188B2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾルピデム0．5１×頓服を１T１×頓服で調剤しているのに気づかず、鑑査で流した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB3040551E2BBC7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左THA術後に帰室した際、清拭を施行した。その際に、使用後とみられる、トップシリンジ10mlが患者の背中に下敷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EDA3E0A32971E46
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／6に処方されていた7／7朝分の内服薬をわすれてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4A056C7E463984
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口蓋扁桃摘出患者に対して全身麻酔下にて手術を実施。 通例、止血目的にてオキシドールを使用することとなっており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2747A8643EFD8BD7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／6調剤監査時、ニトロールR20mgを調剤されているはずの分包から、エブランチル15mgの混入を発見した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274F9EC7DF545305
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経口挿管中の患者であり、前日、気管切開のため手術室に出棟し、術中の呼吸器管理では人工鼻を使用していた。手術が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FF2B1569BA4DEE2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科ダヴィンチＸｉでは、手術室入口に配線ケーブル（青）が配置される。 そのため、部屋の出入りをする際は、ケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3046DFA8C5EEE013
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アセトアミノフェンの分包数が処方よりも1日多かった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D3BF353E4D4C2F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与未遂
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37369F8579876427
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
起床時にテンポラリー電池が正しく設置されていないためテンポラリーが作動していないのを発見。本人の自覚症状なし、...
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