事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D138B23DC29D70E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
助手業務を行っている際、ごみ回収を行っているとプラスチックゴミの中に18Gの注射針が破棄されているのを発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1908C1C43871B651
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未分娩の患者に対して、誘発目的にて陣痛促進剤の投与を行うこととなった。輸液ポンプを使用するにあたり、クレンメを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0438ACE152CB6A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TULの患者係として急遽手術を担当することになった。 予定よりも患者の入室が早くあわただしい中での交代であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52C93114D3F33D8B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化装置内部からの透析液漏れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53AA2BDDFA366B9B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、ドレープは優しく剥がしたが、正中切開創のミギ横に持続する発赤、水泡がみられた。ドレープ部分ではなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H674CD5152520C78A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス 使用済みの機器を点検未実施のまま使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75F37FF0CD3412F2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急のハルトマンの手術の器械出しをしていた。手術終了後、器械洗浄中にソノサージハンドル部分のリングに１．５ｍｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F290CC536C2F250
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はＲＦＡ手術後で、午後１９時まで酸素流量していた。その後酸素を止め、カヌラを丸めて待機していた。午後２２時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE2CB1A29703925C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋保護液は3種類の組成が異なるものを使用する。プライミングは初回投与のもので実施するが、プライミングが完了し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF8CA800ACBCAE83
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頸椎後方固定の際、電気メスの出力を４０にするところ、８０になっていた。そのまま使用した医師に指摘され発覚。
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