事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031EE46D543C6E3D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に訪室時すると朝食後の内服をしているのを発見。オンコール医師へ報告して経過観察となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062A3197D7CC121C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
意識レベルクリアで入院2日目より自己管理されていた。入院3日目よりステロイド開始。本日患者より昨日のステロイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0846250EC37BC535
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
欠食、補液を1日3本施行の指示あり、1.ソリューゲンG500ml+インスリン5単位、2.ソリタT3 500ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096F725F0ED8BB52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理の患者さんで、毎食後に空シートで内服確認していた。、夕食後薬の内風確認のため、訪室。酸化マグネシウムを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD20342CB343472
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
Aチームの勤務していた。 担当ではないCチームの患者の配薬ボックスにセットされていた薬を配薬した。 患者から「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EFC44D03B87DB86
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時日勤者が6時抗生剤未実施と指摘された。注射ワークシートで確認しようとしたがワークシートが見当足らなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F97F2FB7E9521C0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管炎にて入院中の患者。自己管理中で。2020.9/23より持参薬処方内服開始であったため配薬のため訪室。9....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1216225ECC388501
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞に対しt−PA後ICU入室、PCR検査の結果が出ておらず個室管理中。エダラボン2回/日投与していたが翌朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H144B9682DC826F2A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に入院しており、入院日からアルガトロバン点滴開始していた。夜勤者から6時更新のアルガトロバンがずれて7時頃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BF6521CFEDBD05
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理として朝から配薬した。9時の検温時朝の内服確認を行うと朝食後のプレミネント配合錠LD1錠・アムロジピ...