事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007027FC36B9D958
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:42緊急入院の患者で訪室時にベッドサイドモニターを装着したが、セントラルモニターへの入力を忘れていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD909DB8D87FDA6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器手術において、レーザーを使用していたが、術中に不潔となったため、途中でレーザーを回収することとなった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AFA4FA2624BD246
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
主治医より該当患者の波形がセントラルモニターに出ていないと指摘を受ける。セントラルモニターを確認すると該当患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2121DDA04FDE5C93
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/6 6歳女児の鼠径ヘルニアの手術だったため、術前よりディスポの呼吸器回路に2Lの小児用バッグをセットし、麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2749DD57447D400D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血圧コントロールのため、ニトログリセリン開始指示あり。看護師Aは成人用輸液セットを使用し、輸液ポンプ流量3ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H289C890CC143732E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝8:20頃にスマートポンプの点検・患者情報の入力を実施し、他看護師に情報確認をしてダブルチェックした。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29F33465D994FE4F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査介助を行った。造影剤が入り始めすぐに患者が刺入部の痛みを訴えたため、緊急停止ボタンを押したが、違うボタンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ACB8344067326DA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀後、手術で使用する機器の電源が入っていない事に医師が気づき代替の機器を依頼されたが、わからないため他の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C16BADCA856CFAE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌疑いに対し10/19に手術を実施し病棟に帰室する患者さんのモニターを入力する際に、自分の情報収集したスケジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D8FE01258A9C496
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩セットの器械カウントが違うことに気づかず使用した 【(コッヘル1、ペアン3)が(コッヘル2、ペアン2)にな...