事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001021CEF1440AF1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺がん化学療法中の方。吃逆を主訴に外来受診。コントミン処方予定であり、カルテ上にも「コントミン」と記載を入れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010DA0E0680C874F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/13の朝にウォーキングカンファレンス後、夜勤看護師より10時の貼付剤を受け取った。夜勤看護師がそれをすでに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0153C56EB0E4B090
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅退院の訓練のため1日分の内服薬を自己管理していた。食堂に内服薬を持参された際に忘れていないか確認した。 夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F069D050811B90
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日入院し化学療法を行う予定であった。昼食頃、処方薬と持参薬が薬局から上がってきたことに気がつき、本人に手渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027CDB440744C628
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
残胃摘出術後の患者。 ビーフリード1000mlを22時‐翌日10時まで83ml/hで滴下予定であった。 2時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029EECF4F129ADAC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の患者に対して、大人の用量で解熱鎮痛剤を処方してしまっていた。薬剤部より問い合わせがあり、すぐに処方を変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD21884B77C656
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/30トアラセット配合錠1錠ねる前7日分が処方された。10/3 14:00看護師Aは、眠前のトアラセット配合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A024B7AE44F837
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
取り揃えを実施していたところ、冷所保存薬が常温のまま薬品カート内に入っているのを発見した。 通常、冷所薬は冷所...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048111612357D337
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/17インチャージで指示を確認する際、「本日朝からレバチオ朝0.5錠、夕0.5錠」と記入されていた。処方は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0524B34471CECF68
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
LCSの術後、ICUより4にし病棟へ転入後、シムビコート吸入が施行出来ていなかったことが発覚。主治医へ報告の上...