事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDC1873895BE8DA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月25日透析開始前の体重を測定したところ５８．３kgであった。目標体重は55.7kgであるため除水設定は２．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91A2460C0E4B5FA7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
西2階にて別の患者で送信機とベットサイドモニターのch番号を同じ状態で使用したことにより、電波が混信しセントラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC9C5568F0538894
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎盂腎炎と尿路結石の治療目的で入院している。認知機能低下と両耳難聴があり、意思疎通困難。叩くなど危険行動あり下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5428608A0E1EE77
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時、人工呼吸器のアラームがなったため訪室すると、トラキバンドの片方がはずれ気管カニューレを自己抜去していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2B6AEB49355C735
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析準備のため8時ごろダイアライザーと透析回路のカプラを接続しプライミングを開始。8時30ごろ別のスッタフが始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3E990DF23C8E5B0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全、腎機能低下でＣＨＤＦ施行中の患者。ベッドアップ３０度の臥位であった。患者には右内径にＳＭＡＣプラス ク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD778DF529F7DE3A2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管後、人工呼吸器を導入しようとしたところ、人工呼吸器回路側に呼気ポート付きアダプターが準備されていなかっ...
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