事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B5AB8CAF745CF5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
留置後3日目の末梢点滴より120ml/Hで投与中であった。投与開始時は逆血と自然滴下の有無確認し投与開始する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DBF3E14F68D8F5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院にてCABG術後から腹膜透析液の混濁あり腹膜炎の診断。PIPC/TAZで加療開始。保存的加療のみでは改善に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A19527FB05F7F5D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜の勤務をしており、０時に生理食塩液５００ｍＬとプロスタンディン２０μｇ、メイロン静注８．４％ ２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H132A3B7F3882F446
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液検査でＫ ２．６と低カリウム血症を認めたため、カリウム補充を行おうとしたところ、誤ってアーガメイトゼリーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13AB4DB301B7930C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で同患者の受け持ちを行っていた。 狭心症で手術を行い、日勤帯でICU入室。日勤帯で入室し、血液ガスを測定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D2B50AEE2A7618
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部内視鏡検査前の鎮静剤（ホリゾン）の血管外露出。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE74119D54A6566
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
亜全胃温存膵頭十二指腸切除術術後、胃空腸吻合部潰瘍穿孔、汎発性腹膜炎、に対し、8／24に汎発性腹膜炎手術（開腹...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4015BD1BCEA449D7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダー看護師が、モルヒネ塩酸塩の更新が3日以上されておらず、医師とのやりとりをし、モルヒネをオーダーしてもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4051C8A757C31682
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯心電図モニターの張り替え実施時にイソソルビドテープが9/4 11時に貼付されているのを発見。9/5分は貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44025A78E5B5B451
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時、便意の訴えあり、トイレ誘導実施。 20時30分、呼吸困難感軽度訴えている。血圧、脈拍著変なし。SpO2...
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