事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B5AB8CAF745CF5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
留置後3日目の末梢点滴より120ml/Hで投与中であった。投与開始時は逆血と自然滴下の有無確認し投与開始する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DBF3E14F68D8F5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院にてCABG術後から腹膜透析液の混濁あり腹膜炎の診断。PIPC/TAZで加療開始。保存的加療のみでは改善に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0873DFCE0985010F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【前期研修医】胸部下行大動脈瘤に対するステントグラフト挿入術(心臓血管外科と放射線科で合同施行)にて、左大腿動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A1EB5E3A2E8AE4
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
9/24 16時半ごろ、木から落ちた男性が救急車で来院された。左下腿に開放骨折を認め、整形外科Drが診察に来た...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A19527FB05F7F5D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は準夜の勤務をしており、0時に生理食塩液500mLとプロスタンディン20μg、メイロン静注8.4% 20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FDC1873895BE8DA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月25日透析開始前の体重を測定したところ58.3kgであった。目標体重は55.7kgであるため除水設定は2....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H132A3B7F3882F446
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液検査でK 2.6と低カリウム血症を認めたため、カリウム補充を行おうとしたところ、誤ってアーガメイトゼリーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AB4DB301B7930C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で同患者の受け持ちを行っていた。 狭心症で手術を行い、日勤帯でICU入室。日勤帯で入室し、血液ガスを測定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D2B50AEE2A7618
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部内視鏡検査前の鎮静剤(ホリゾン)の血管外露出。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE74119D54A6566
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
亜全胃温存膵頭十二指腸切除術術後、胃空腸吻合部潰瘍穿孔、汎発性腹膜炎、に対し、8/24に汎発性腹膜炎手術(開腹...