事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D06044CDCA1682
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／３朝より内服自己管理となっており、翌日の評価のため残数確認をすると朝食後薬のグラクティブ錠１錠の残数が合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14532B24692E4CD0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜開始前に、配薬カートから処方ファイルに挟む際、ラックビーが２ｇ分２の処方であったが、配薬カートの夕食の場所...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182F852A8657146F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発生日時・患者不明。 救急搬送された患者にアセリオ点滴をオーダーしようとした。 カルテを2人同時に開いており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B1DADE6865FBB8A
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8／10 9時の検温の際口角より24cm固定を確認していた。（挿管した当初より２４ｃｍ固定） その後ポータブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2038D35348E384D4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児体重あたり10mg／Kg内服するはずが、1mg／Kgでオーダーされていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H224C871593865C34
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者Aの診察で使用した手袋のまま、患者Bの診察にうつってしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34B8D4F831180410
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
CPAで搬送された患者に対して心臓マッサージ中に鼠径から採血しようとしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H452455F93C38F553
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
発生日時・患者不明。救急外来で交通外傷のためHOTLINEの入った患者。 意識レベルが悪く、気道確保のため、エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46D145157B8F139E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児体重あたり10mg／Kg内服するはずが、1mg／Kgでオーダーされていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F6376BD2C181E88
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
心電図をとろうとした際に心電図の電極を間違えて貼っていた。
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