事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0737040BD05E5472
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの電源が入っておらず、約１０時間モニタリングされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0930873195D4B8BB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時に父親が人工鼻から人工呼吸器に変更した。22時5分に、加温加湿器のアラームが鳴り、父よりナースコールがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1464E505AC0B756C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
陰部バジェット病に対し、フルオロウラシルをＣＶポートから持続投与している患者。２３：１５フルオロウラシルを交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BE240DC84D6554
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/23、夜間緊急入院の患者の処方を調剤し アンブロキソール塩酸塩OD45のところ、アロプリノール、ベタヒスチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FD2473FEF16F71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・21時の投薬予定の抗菌薬を実施を忘れ、2時間後に未実施確認を行い、気づいたため23時に実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADFFFD482AC5E01
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／９の準夜帯２３時頃に当該看護師が患者の翌日日勤分のビーフリード（１０００ｍｌ，１０時より２４ｈ投与）を作成...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2872802D594BD4B1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292292C903BE5EC7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８月２９日の23時のラウンド時に輸液セットのフィルターの混濁を発見。ルート交換日が記載されておらず、混濁の原因...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A4E7A802D04F70D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折で入院中の80歳代男性患者。 10時切替の21．167ml／hで《500ml》ソルデム３A注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AEDE8FD8C7ADC72
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月22日（木）22時定期ロピオン注オーダーあったが、注射ワークシートを挟む板で22時のセレネース＋アタラッ...
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