事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E49F1146DFBA56
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の一時的な紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD21884B77C656
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/30トアラセット配合錠1錠ねる前7日分が処方された。10/3 14:00看護師Aは、眠前のトアラセット配合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031EE46D543C6E3D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に訪室時すると朝食後の内服をしているのを発見。オンコール医師へ報告して経過観察となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0384C8E1DBAF7D08
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。日中はTチューブ訓練を行い、夕方から人工呼吸器を再装着していた。21時の勤務開始時に加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06AA84D81A29C99D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00頃 眠前薬配薬のため、配薬カート内確認すると9/10朝のリクシアナ錠がセットされたままになっているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A1A4561E0E23B5
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
2020/06/13にめまい、歩行困難で救急要請した。当院ERでの頭部CTで小脳出血を認め、脳神経外科に入院と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB7588F29688A98
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小規模多機能利用し自宅に退院予定(独居)のため、9/23〜一包化し自己管理に変更していた。朝に内服をまとめるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D93A2E6A311948D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に下咽頭癌があり、食思不振で入院した60歳代男性。 低カリウム血症によりKCLを行っていた。 22日17時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D8C6084D6B9FD3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラゾドン追加になり、2錠内服中の患者。1錠が1包可、もう1錠が追加のためシートで配薬されている。9/17昼薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E68C19F45D5E85
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎のため入院中の86歳男性。4点柵、離床センサー起き上がり1秒にて設定していた。 19時ラウンド時、点...