事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA2F0D54EA338B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブリディオンをシリンジで際にピンクのシリンジで吸ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03703306046572C0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
難治性てんかんで入退院を繰り返している患児。常時心拍呼吸モニター監視下であった。てんかん時は、HR上昇とSPO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CB56EA358188B2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾルピデム0.51×頓服を1T1×頓服で調剤しているのに気づかず、鑑査で流した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CF4E851653027D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトグルコ朝・夕2錠2×で内服中の患者。8/3・4ぶんのメトグルコが処方されていがた、CFのため8/4〜8/5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086800F611C521FD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了し、患者をPACUに入室させた。麻酔科医師Aより経鼻酸素2Lにて投与開始との指示を受け、当事者はアクア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A47C9DB0ECF23B3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:45、腰痛訴えあり、看護師管理のカロナールを使用して良いか先輩看護師に確認し与薬した。この時、指示簿は確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD909DB8D87FDA6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器手術において、レーザーを使用していたが、術中に不潔となったため、途中でレーザーを回収することとなった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B551369F8185097
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・内服を自己管理している患者。メトホルミンを2錠内服しなければならないところを1錠しか内服していないところを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E344C6A6F965787
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
A看護師が、たまたま冷蔵庫の中身を確認していたところ、本人用の使いかけのフィブラストスプレーが残っているのを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F97F2FB7E9521C0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管炎にて入院中の患者。自己管理中で。2020.9/23より持参薬処方内服開始であったため配薬のため訪室。9....