事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003DAA034D247CC7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エンサイトマッピング装置とクライオアブレーションの予定であったが、使用前テスト冷却の際にクライオ器械のエラー5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007027FC36B9D958
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:42緊急入院の患者で訪室時にベッドサイドモニターを装着したが、セントラルモニターへの入力を忘れていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EFC0874325E7ED
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に点滴確認で訪室したところ、元々20ml/hで施行していたビーフリードが80ml/hで急速落下していると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029EECF4F129ADAC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の患者に対して、大人の用量で解熱鎮痛剤を処方してしまっていた。薬剤部より問い合わせがあり、すぐに処方を変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A4DB3AF60CFF2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/14処置に使用した抜鈎器・小クーパー各1つずつを使用後、処置終了後、すぐに片づけを行わなかった。 片づけを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D138B23DC29D70E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
助手業務を行っている際、ごみ回収を行っているとプラスチックゴミの中に18Gの注射針が破棄されているのを発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1034DE61BC651018
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・受け持ち患者の昼食後の内服をし忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106CE8C7C730AD10
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月8日に急性心筋梗塞、心不全で入院中の患者。入院時よりCVCトリプルルーメンから、メイン・カテコラミン・鎮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10EB74622C622FA1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/10発熱で即日入院になった患者。精査後、ウイルス性髄膜炎が疑われ11/13よりデカドロン9mg静脈注射4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D46BE43107AA90
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/3の気管支内視鏡検査のため7/1午後に入院されたが、持参薬確認の際にセロクラールが中止されておらず検査が延...