事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
202件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007A878E8012B2B5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は既往歴に2型糖尿病を持っていたためノボリンのドリップ投与を行っていた。受け持ち看護師Aは私に交換用の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0153C56EB0E4B090
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自宅退院の訓練のため1日分の内服薬を自己管理していた。食堂に内服薬を持参された際に忘れていないか確認した。 夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F069D050811B90
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日入院し化学療法を行う予定であった。昼食頃、処方薬と持参薬が薬局から上がってきたことに気がつき、本人に手渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053AC88BB85D6359
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／5ナゾネックス処方されているところに、アラミストを調剤してしまった。 監査で別薬剤師がダブルチェックで確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0662B499DE55C3E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来は目標除水量が2.8L除水速度が0.7L/hのところ、目標除水量が0.8L除水速度が0.2L/hと医師が設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FFF60305A73D07
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
入室後、血圧計を巻こうとしたときに近くにいた看護師が「右だよ」と教えてくれた。しかし、部屋のホワイトボードやマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0873DFCE0985010F
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
【前期研修医】胸部下行大動脈瘤に対するステントグラフト挿入術（心臓血管外科と放射線科で合同施行）にて、左大腿動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0C9D4B5F9AEEAF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からの指示受け時、イントラリポス輸液１０％２５０ｍＬ終了時のフラッシュ用の生理食塩液のオーダーがないのを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA8DF8F0105A57E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
off-pump冠動脈バイパス手術の器械出しを担当していた。手術が終了し最終カウントをおこなっていた。使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAD50955A3253DD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射薬を調剤する際にセフトリアキソンのところ、セフメタゾールを調剤。 鑑査でも気づかず病棟へ払い出し。投与...
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