事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010DA0E0680C874F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/13の朝にウォーキングカンファレンス後、夜勤看護師より10時の貼付剤を受け取った。夜勤看護師がそれをすでに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0210EEEE92610583
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道癌頸部リンパ節増大による食道狭窄に対し食道ステント留置を内視鏡センターで実施。ステント留置後数分で気道圧排...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EFB2832A462423
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下葉肺癌で手術施行した患者。既往に慢性心房細動があり、術前にメインテート・サンリズムカプセルを内服していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048111612357D337
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/17インチャージで指示を確認する際、「本日朝からレバチオ朝0.5錠、夕0.5錠」と記入されていた。処方は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DB54D8B3D2D1B2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌のため、FOLFIRI療法施行中 忍容性の面から30%減量で施行していた。 事前カルテチェックにて、主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0524B34471CECF68
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
LCSの術後、ICUより4にし病棟へ転入後、シムビコート吸入が施行出来ていなかったことが発覚。主治医へ報告の上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062A3197D7CC121C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
意識レベルクリアで入院2日目より自己管理されていた。入院3日目よりステロイド開始。本日患者より昨日のステロイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B5AB8CAF745CF5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
留置後3日目の末梢点滴より120ml/Hで投与中であった。投与開始時は逆血と自然滴下の有無確認し投与開始する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBB7D04490F66BF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/25にビソノテープの枚数の確認を日勤看護師と指示簿を確認しながらダブルチェックした。その際に指示簿に貼付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB3040551E2BBC7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左THA術後に帰室した際、清拭を施行した。その際に、使用後とみられる、トップシリンジ10mlが患者の背中に下敷...