事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
268件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001021CEF1440AF1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がん化学療法中の方。吃逆を主訴に外来受診。コントミン処方予定であり、カルテ上にも「コントミン」と記載を入れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00194B17DA93D7F1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胸水貯留があり胸腔穿刺予定で医師から穿刺後セフカペンピボキシル3T3×3日分の処方が出された。その後、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F9A3A6E9EA3E72
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺を使用する手術の器械出しをしていた。手術開始前の機材展開をおこなっていた。人工心肺で使用する鼠径用の脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032862C92CBCD5E6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
令和2年9月5日外来受診時、同年６月受診時にプラリア皮下注を実施することを忘れていたことに気づく。9月5日受診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A024B7AE44F837
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
取り揃えを実施していたところ、冷所保存薬が常温のまま薬品カート内に入っているのを発見した。 通常、冷所薬は冷所...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B0934A424AB15A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師が１０時頃に訪室した際、０時頃に準夜帯で交換され４０ｍｌ／ｈで落としていたソルデム輸液が落ちきっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07437D4B9275962E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aが胃部不快感を訴え胃薬の処方希望あることを看護師Bが主治医Cに伝え、ランソプラゾールOD錠15mgが処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0846250EC37BC535
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
欠食、補液を１日３本施行の指示あり、１．ソリューゲンＧ５００ｍｌ＋インスリン５単位、２．ソリタＴ３ ５００ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0850CCA77CA915BF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン5mg 9錠分1 朝食後 7日分 計63錠の処方のところ、別の薬剤師が計83錠で過量調剤した。報告者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09EBF02D020FBCFF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺が終わり、患者に血液回路を接続しようとしたら、血液回路の患者接続部に空気が約３ｍｌ混入していた...
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