事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D3287AB12FF170C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37DA6B70F4DF9537
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タゾピペ３．３７５ｇを１日４回（４時・１０時・１６時・２２時）で投与している患者。６時にもう一人の受け持ち患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41B981F7E2DECC25
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は末梢静脈点滴から０〜２４時までソルデム３Ａ ５００ｍｌを微量ルートを使用し投与していた。３時巡視時、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5420F94D212766E2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時に本ルートの交換があり、受け持ち看護師から混注を依頼された。ポケットチャートで認証したところ取り揃えされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5775CA1FBF7DEE95
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は薬箱に配薬中、タリオンとフェキソフェナジンが同時に配薬されていることに気づく。確認すると1週間重複内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CDAC0537B0E53FE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養で内服薬投与中の患者。8/13夕〜朝・夕にフロセミドの内服あり。配薬カートではなく、薬袋で薬を管理して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61AE7A4E572BEA2B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が休憩中であったため、他看護師が２時のソルアセトＤ輸液５００ｍＬを亢進。ラウンド時に１０時終了予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H625587FBBCA5E7F3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
接続外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H636F7290E4A63212
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生体腎移植後の１年目ワークアップ目的で入院中の患者。入院９日目に腎機能を確認する目的でイヌリン検査施行予定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8774995E20EBF893
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時頃、注射室に点滴の混注するものがないか確認に行くと、4時の抗生剤が取り揃えもしていない状態であった。 受け...
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