事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C979111312833A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記時間に眠前のインスリン注射を投与していないことに気付き、血糖測定実施し１０３ｍｇ／ｄｌであったため投与せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B69C497DA2C6BE5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後プレドニン8錠（40mg）が18日から24日まで処方されていた。23日から6錠（30mg）に減量の指示コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9694A5CEFD59FD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウスで入院し、OHP、持続点滴の治療中。理解力良好。日中は自己にて病棟内を歩行し運動に努めていた。 10／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED433BAA750067E
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
血液ガス検査で患者の検体を別の患者の名前で登録してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CDD6AAE8B77AF26
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止薬の内服 服薬情報の変更はあるが医師の声掛けなし
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H384E5A954E376166
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は発熱し医師から抗菌剤点滴の指示が出た。夜勤で1回、深夜3時に1回するように指示があったが看護師は実施して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H395F61D9CB517E2E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に注射室のストック薬剤の定数を確認していた。棚にあったガストログラフィンに開封日として8／12と記載され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48466EA5AF2C4693
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベル３の患者の内服忘れ。看護師が配薬管理をしている患者に対し朝食後薬の確認を口頭でのみ行った。翌日の勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53EC9EA6A7B859D8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に先の処方監査を行った。持参薬から当院処方への切り替えの処方であったため、内容に相違がないか電カルのカレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5689ED0782853E34
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象と異なる患者にボルタレンを処方した。
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