事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053F6FA90F5DA454
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬時間、日付間違い ＢＯＸ管理
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058BF9C4E5139172
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の電源が入っていない状態が９時間続いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A19527FB05F7F5D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜の勤務をしており、０時に生理食塩液５００ｍＬとプロスタンディン２０μｇ、メイロン静注８．４％ ２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A93E62BC4C87751
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CO2ナルコーシス、心不全で挿管管理中の患者。意識障害と鎮静剤使用により血圧低下があり、鎮静剤を一旦中止し当直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C46E519212F785C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボリンＲ注を混注した点滴を２２時１５分頃に交換。それまでは手落としで投与していた。０時５０分ごろダブルの先輩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D96865600C7028
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CPAの患者 アドレナリン投与間隔が2分となっていた。医師より「アドレナリン投与」の指示があり実施。その後家族...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AA15DC2C17720CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D235600517D07E1
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
・転倒後、レベル低下があり、H-CTを撮影したところ、急性硬膜下血腫が判明した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2491F275EB96D315
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服D管理であり、1回分ずつ袋に日付を記載し1週間内服カレンダーにて内服管理されている患者。 0：00頃他スタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C23896DD18BF90
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
局所麻酔術後の患者、ソルデム３Ａが術後から２４時までに８０ｍｌ／Ｈ速度で２本オーダーされており、翌日の０時には...
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