事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD21884B77C656
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/30トアラセット配合錠1錠ねる前7日分が処方された。10/3 14:00看護師Aは、眠前のトアラセット配合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032862C92CBCD5E6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
令和2年9月5日外来受診時、同年6月受診時にプラリア皮下注を実施することを忘れていたことに気づく。9月5日受診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0384C8E1DBAF7D08
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。日中はTチューブ訓練を行い、夕方から人工呼吸器を再装着していた。21時の勤務開始時に加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DB54D8B3D2D1B2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌のため、FOLFIRI療法施行中 忍容性の面から30%減量で施行していた。 事前カルテチェックにて、主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0524B34471CECF68
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
LCSの術後、ICUより4にし病棟へ転入後、シムビコート吸入が施行出来ていなかったことが発覚。主治医へ報告の上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053AC88BB85D6359
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/5ナゾネックス処方されているところに、アラミストを調剤してしまった。 監査で別薬剤師がダブルチェックで確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058BF9C4E5139172
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の電源が入っていない状態が9時間続いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B5AB8CAF745CF5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
留置後3日目の末梢点滴より120ml/Hで投与中であった。投与開始時は逆血と自然滴下の有無確認し投与開始する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D06044CDCA1682
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/3朝より内服自己管理となっており、翌日の評価のため残数確認をすると朝食後薬のグラクティブ錠1錠の残数が合わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A1A4561E0E23B5
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
2020/06/13にめまい、歩行困難で救急要請した。当院ERでの頭部CTで小脳出血を認め、脳神経外科に入院と...