事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA2F0D54EA338B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブリディオンをシリンジで際にピンクのシリンジで吸ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0153C56EB0E4B090
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅退院の訓練のため1日分の内服薬を自己管理していた。食堂に内服薬を持参された際に忘れていないか確認した。 夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EFC0874325E7ED
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に点滴確認で訪室したところ、元々20ml/hで施行していたビーフリードが80ml/hで急速落下していると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CB56EA358188B2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾルピデム0.51×頓服を1T1×頓服で調剤しているのに気づかず、鑑査で流した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FFF60305A73D07
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入室後、血圧計を巻こうとしたときに近くにいた看護師が「右だよ」と教えてくれた。しかし、部屋のホワイトボードやマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07437D4B9275962E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aが胃部不快感を訴え胃薬の処方希望あることを看護師Bが主治医Cに伝え、ランソプラゾールOD錠15mgが処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0873DFCE0985010F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【前期研修医】胸部下行大動脈瘤に対するステントグラフト挿入術(心臓血管外科と放射線科で合同施行)にて、左大腿動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0930873195D4B8BB
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時に父親が人工鼻から人工呼吸器に変更した。22時5分に、加温加湿器のアラームが鳴り、父よりナースコールがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0C9D4B5F9AEEAF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からの指示受け時、イントラリポス輸液10%250mL終了時のフラッシュ用の生理食塩液のオーダーがないのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAD50955A3253DD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射薬を調剤する際にセフトリアキソンのところ、セフメタゾールを調剤。 鑑査でも気づかず病棟へ払い出し。投与...