事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007A878E8012B2B5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は既往歴に2型糖尿病を持っていたためノボリンのドリップ投与を行っていた。受け持ち看護師Aは私に交換用の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EFB2832A462423
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下葉肺癌で手術施行した患者。既往に慢性心房細動があり、術前にメインテート・サンリズムカプセルを内服していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048111612357D337
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/17インチャージで指示を確認する際、「本日朝からレバチオ朝0.5錠、夕0.5錠」と記入されていた。処方は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0487AF528A55595C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後ICU入室患者。夜間帯帰室、術後指示は帰室後夜間帯で入力されていた。血糖測定指示について指示コメントでスケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062A3197D7CC121C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
意識レベルクリアで入院2日目より自己管理されていた。入院3日目よりステロイド開始。本日患者より昨日のステロイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CF4E851653027D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトグルコ朝・夕2錠2×で内服中の患者。8/3・4ぶんのメトグルコが処方されていがた、CFのため8/4〜8/5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B04FD7622B5614A
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血尿でER受診した本患者の単純・造影CTの画像を読影する際に膀胱壁の不整を腫瘍の疑いと判断した。 その後放射線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C72F99DC9564D89
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食の時間であったため、配膳と配薬を行っていた。あらかじめ12:25にセットしていたタイマーが鳴ったため、前投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3287AB12FF170C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DD81EB54AA6933
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムビゾームの1日あたりの投与量が多かった